Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде

Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде

Мочеполовая система » Климакс » Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде

Сервис предоставляет возможность записи на прием через интернет,

только платный прием!

только для взрослых!

Запись на прием — ежедневно!

Прием врачей по субботним дням уточняйте в регистратуре.

Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде

Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Гиперактивный мочевой пузырь — состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными.

Императивный позыв к мочеиспусканию — появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к НМ (императивное, или ургентное НМ).

Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении (так называемое стрессовое НМ — непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные и/или гигиенические проблемы.

Смешанное НМ — сочетание стрессового и императивного НМ с преобладанием одного из них

УГР встречают у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с гиперактивным мочевым пузырём отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактерического периода.

К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относят:

По степени тяжести выделяют:

— УГР лёгкого течения;

— УГР среднетяжёлого течения;

Доказано, что рецепторы к андрогенам, ЭР и ПР имеются практически во всех структурах урогенитального тракт.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют

— симптомы, связанные с атрофическим вагинитом;

Симптомы, связанные с атрофическим вагинитом:

— сухость, зуд, жжение во влагалище;

— диспареуния (болезненность при половом акте);

— рецидивирующие выделения из влагалища;

— контактные кровянистые выделения;

— опущение передней и задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания включают:

— поллакиурию (мочеиспускание более 6–8 раз в сутки);

— никтурию (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь);

— цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);

— НМ при напряжении;

— императивные позывы к мочеиспусканию;

У 78% пациенток симптомы АВ сочетаются с расстройствами мочеиспускания. При лёгкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией. К УГР средней степени тяжести относят состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении. Тяжёлая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретрита и смешанного НМ.

Отдел репродуктивного здоровья С.В. Струкова

Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде

Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Гиперактивный мочевой пузырь — состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными.

Императивный позыв к мочеиспусканию — появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к НМ (императивное, или ургентное НМ).

Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении (так называемое стрессовое НМ — непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные и/или гигиенические проблемы.

Смешанное НМ — сочетание стрессового и императивного НМ с преобладанием одного из них.

УГР встречают у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с гиперактивным мочевым пузырём отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактерического периода.

К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относят:

• дефицит эстрогенов;
• наследственную предрасположенность (при различных видах НМ).

Единой классификации УГР не существует. По степени тяжести выделяют:

• УГР лёгкого течения;
• УГР среднетяжёлого течения;
• тяжёлые УГР.

В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов, прежде всего эстрогенов.Доказано, что рецепторы к андрогенам, ЭР и ПР имеются практически во всех структурах урогенитального тракта, таких

как:

• нижняя треть мочеточников;
• мочевой пузырь;
• мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий;
• матка;
• мышцы и эпителий влагалища;
• сосуды влагалища;
• мышцы тазового дна и связочный аппарат малого таза.

Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в эндометрии.

Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов АВ и цистоуретральной атрофии у большинства пациенток.

Основные звенья патогенеза УГР:

• нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение лактобацилл, повышение рН), возможное присоединение вторичной инфекции;
• нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации;
• нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нём, потеря эластичности, ломкость. Как следствие — опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении;
• уменьшение количества α и βадренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря;
• изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объёма мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.

Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов АВ, цистоуретральной атрофии, НМ при напряжении и гиперактивном мочевом пузыре. Они способствуют формированию состояния психосоциального дискомфорта, который характеризуется сочетанием внешних (социальных) и внутренних (психологических) факторов, развивающихся на фоне развития расстройств в мочеполовой сфере.

В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:

• симптомы, связанные с АВ;
• расстройства мочеиспускания.

Симптомы, связанные с АВ:

• сухость, зуд, жжение во влагалище;
• диспареуния (болезненность при половом акте);
• рецидивирующие выделения из влагалища;
• контактные кровянистые выделения;
• опущение передней и задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания включают:

• поллакиурию (мочеиспускание более 6–8 раз в сутки);
• никтурию (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь);
• цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);
• НМ при напряжении;
• императивные позывы к мочеиспусканию;
• императивное НМ.

Характерные симптомы гиперактивного мочевого пузыря:

• поллакиурия;
• никтурия;
• императивные позывы к мочеиспусканию и/или императивное НМ.

У 78% пациенток симптомы АВ сочетаются с расстройствами мочеиспускания. При лёгкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией. К УГР средней степени тяжести относят состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении. Тяжёлая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретрита и смешанного НМ.

В диагностике АВ, помимо характерных клинических симптомов, важное значение имеют:

Эта акция — для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы клиники &laqu.

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гинеколог-маммолог

Первая квалификационная категория (подтверждена в 2007 г.)

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, маммолог, врач УЗДГ

Кандидат медицинских наук

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗ-диагностики, врач-онколог

доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач уз-диагностики, гинеколог-маммолог

Сухость и зуд во влагалище, недержание мочи, болезненный половой акт, снижение сексуальной активности — эти явления ухудшают качество жизни женщин зрелого возраста, негативно действуют на их психику, приводят к депрессии.

Виды урогенитальных расстройств

В XIX и начале XX вв. подобные проблемы были не актуальны, так как многие женщины просто не доживали до периода постменопаузы. В настоящее время урогенитальные расстройства наблюдаются у каждой третьей женщины, достигшей 55 лет и у семи женщин из десяти, достигших 70 лет.

Урогенитальный синдром (или урогенитальные расстройства, УГР) проявляется атрофическим вагинитом, уродинамическими и сексуальными нарушениями. Появление УГР напрямую связано с дефицитом эстрогенов, главных женских гормонов.

Источник: https://ginekologiya-urologiya.ru/klimaks/urogenitalnye-rasstrojstva-v-klimaktericheskom-periode

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

УГР встречают у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с гиперактивным мочевым пузырём отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактерического периода.

К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относят:

•    дефицит эстрогенов;
•    наследственную предрасположенность (при различных видах НМ).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации УГР не существует. По степени тяжести выделяют:

•    УГР лёгкого течения;
•    УГР среднетяжёлого течения;
•    тяжёлые УГР.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов, прежде всего эстрогенов.Доказано, что рецепторы к андрогенам, ЭР и ПР имеются практически во всех структурах урогенитального тракта, таких

как:

•    нижняя треть мочеточников;
•    мочевой пузырь;
•    мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий;
•    матка;
•    мышцы и эпителий влагалища;
•    сосуды влагалища;
•    мышцы тазового дна и связочный аппарат малого таза.

Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в эндометрии.

Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов АВ и цистоуретральной атрофии у большинства пациенток.

Основные звенья патогенеза УГР:

•    нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение лактобацилл, повышение рН), возможное присоединение вторичной инфекции;
•    нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации;
•    нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нём, потеря эластичности, ломкость. Как следствие — опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении;
•    уменьшение количества α и βадренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря;
•    изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объёма мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.

Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов АВ, цистоуретральной атрофии, НМ при напряжении и гиперактивном мочевом пузыре. Они способствуют формированию состояния психосоциального дискомфорта, который характеризуется сочетанием внешних (социальных) и внутренних (психологических) факторов, развивающихся на фоне развития расстройств в мочеполовой сфере.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:

•    симптомы, связанные с АВ;
•    расстройства мочеиспускания.

Симптомы, связанные с АВ:

•    сухость, зуд, жжение во влагалище;
•    диспареуния (болезненность при половом акте);
•    рецидивирующие выделения из влагалища;
•    контактные кровянистые выделения;
•    опущение передней и задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания включают:

•    поллакиурию (мочеиспускание более 6–8 раз в сутки);
•    никтурию (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь);
•    цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);
•    НМ при напряжении;
•    императивные позывы к мочеиспусканию;
•    императивное НМ.

Характерные симптомы гиперактивного мочевого пузыря:

•    поллакиурия;
•    никтурия;
•    императивные позывы к мочеиспусканию и/или императивное НМ.

У 78% пациенток симптомы АВ сочетаются с расстройствами мочеиспускания. При лёгкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией. К УГР средней степени тяжести относят состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении. Тяжёлая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретрита и смешанного НМ.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике АВ, помимо характерных клинических симптомов, важное значение имеют:

•    рН влагалищного содержимого, равное 6–7;
•    истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной окраской Люголя раствором с глицерином©, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе (по данным кольпоскопии);
•    индекс состояния влагалища (табл. 26-2).

Таблица 26-2. Индекс состояния влагалища

Источник: http://www.MedSecret.net/ginekologiya/menopauza/136-ugr

Эпидемиология

Урогенитальные расстройства встречается у 30% женщин к 55 годам и у 75% — к 70 годам.

Профилактика

Профилактика

Ведение здорового образа жизни. Использование биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна. Применение гормональной заместительной терапии с периода перименопаузы.

Скрининг

Скрининг

Обследовать на наличие урогенитальной атрофии следует всех женщин в климактерии, так как в основе патогенеза урогенитальных расстройств лежит дефицит половых гормонов.

Классификация

Классификация

По степени тяжести урогенитальные расстройства делятся на:■ урогенитальные расстройства лёгкого течения;■ урогенитальные расстройства средней тяжести;■ тяжёлые урогенитальные расстройства.При лёгкой степени симптомы вагинальной атрофии сочетаются с поллакиурией, никтурией и цисталгией.

При средней тяжести симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии сопровождаются недержанием мочи при напряжении.Тяжёлая степень характеризуется сочетанием симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии, стрессового недержания мочи и/или синдрома императивных нарушений мочеиспускания.

Диагностика

Диагностика

Анамнез и физикальное обследованиеКлинические проявления урогенитальных расстройств условно делятся на вагинальные симптомы и мочеполовые (расстройства мочеиспускания).

К вагинальным симптомам относятся:■ сухость, зуд и жжение во влагалище;■ диспареуния (болезненность при половом акте);■ рецидивирующие выделения из половых путей;■ контактные кровянистые выделения;■ опущение передней и/или задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания включают:■ поллакиурию [частые мочеиспускания (более 6 раз в день)];■ ноктурию (любое пробуждение ночью для мочеиспускания без преобладания ночного диуреза над дневным);■ цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания при отсутствии объективных признаков поражения мочевого пузыря);■ недержание мочи при напряжении;■ неотложные позывы к мочеиспусканию, с потерей мочи или без таковой.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования

В диагностике урогенитальных расстройств, помимо характерных клинических симптомов, имеют значение следующие факторы:■ рН влагалищного содержимого 6–7;■ по данным кольпоскопии, слизистая оболочка влагалища истончена, окраска раствором Люголя неравномерная, слабая; обширная капиллярная сеть в подслизистом слое;■ индекс вагинального здоровья от 1 до 4;■ данные комплексного микробиологического исследования, которые базируются на культуральной диагностике и микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенного по Граму: при культуральном исследовании определяется видовой и количественный состав вагинальной микрофлоры, при микроскопическом исследовании оценка проводится по следующим критериям:✧ состояние вагинального эпителия;✧ наличие лейкоцитарной реакции;✧ состав вагинальной микрофлоры (качественная и количественная характеристика морфотипов бактерий).■ МРТ.При наличии симптомов цистоуретральной атрофии дополнительно необходимо проводить оценку:■ дневников мочеиспускания (частоты дневных и ночных мочеиспусканий, потерь мочи при напряжении и/или при неотложных позывах к мочеиспусканию);■ данных комплексного уродинамического исследования (оценивается физиологический и максимальный объём мочевого пузыря, максимальная скорость потока мочи, максимальное уретральное сопротивление, индекс уретрального сопротивления, наличие или отсутствие внезапных подъёмов уретрального и/или детрузорного давлений).Для оценки интенсивности урогенитальных расстройств рекомендуется использовать пятибалльную шкалу Д. Барлоу:■ 1 балл — незначительная проблема, не оказывающая влияния на повседневную жизнь;■ 2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;■ 3 балла — выраженная рецидивирующая проблема, влияющая на повседневную жизнь;■ 4 балла — выраженная проблема, влияющая на повседневную жизнь изо дня в день;■ 5 баллов — крайне выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную жизнь.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику урогенитальных расстройств необходимо проводить со следующими заболеваниями:■ специфические и неспецифические вагиниты;■ циститы;■ заболевания, приводящие к нарушению иннервации мочевого пузыря:✧ сахарный диабет;✧ энцефалопатия различного генеза;✧ заболевания или травмы позвоночника и/или спинного мозга;✧ болезнь Альцгеймера;✧ болезнь Паркинсона;✧ нарушение мозгового кровообращения.Таблица 12-1. Индекс вагинального здоровья (Ж. Бечмен, 1995)

Значение индексавагинальногоздоровья

Показания к консультации специалистов

Показания к консультации специалистов

При наличии признаков хронического цистита, эпизодов задержки мочеиспускания показана консультация уролога.При наличии заболеваний центральной и/или периферической нервной системы показана консультация невропатолога.

Лечение

Лечение

Целью лечения урогенитальных расстройств является максимальное уменьшение проявлений вагинальной и цистоуретральной атрофии для улучшения качества жизни женщин в климактерии.Госпитализация показана пациентам с недержанием мочи при напряжении для оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение

Использование биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна.

Медикаментозное лечение

 Медикаментозное лечение

При урогенитальных расстройствах проводится патогенетическая системная и/или местная заместительная гормональная терапия. Возможные схемы системной заместительной гормональной терапии подробно описаны выше.

Местная терапия проводится при нежелании пациентки получать системную терапию или в том случае, если существуют противопоказания для системной терапии.Комбинированная (системная и местная терапия) показана при недостаточном эффекте от системной терапии.

■ Эстриол (крем или свечи) по 0,25–1,0 мг 1 раз в сутки (на ночь) во влагалище 2 нед, далее по 0,25–1,0 мг в сутки 2 раза в неделю. Лечение проводится пожизненно.

При наличии синдрома императивных расстройств мочеиспускания дополнительно применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием на детрузор, нормализующие таким образом тонус мочевого пузыря и уретры:■ м-Холинолитики:✧ оксибутинин по 5 мг 1–3 раза в сутки внутрь до еды или✧ толтеродин по 2 мг 2 раза в сутки или✧ троспия хлорид 5–15 мг в 2–3 приёма.■ α1–Адреноблокаторы (при инфравезикальной обструкции):✧ тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки внутрь после завтрака или✧ теразозин по 1–10 мг 1 раз в сутки внутрь перед сном (приём препарата начинают с 1 мг в сутки и постепенно увеличивают до желаемого результата (но не более 10 мг в сутки) под контролем АД).■ α1–Адреномиметики повышают тонус уретры и шейки мочевого пузыря (применяются при лечении стрессового недержания мочи):✧ мидодрин по 2,5 мг 2 раза в сутки внутрь 1–2 мес.■ м-Холиномиметики повышают тонус детрузора и назначаются при гипо- и атонии мочевого пузыря:✧ дистигмина бромид по 5–10 мг 1 раз в сутки утром внутрь за 30 мин до еды.Длительность терапии устанавливается индивидуально.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

При стрессовом недержании мочи показано оперативное лечение.

Существует множество операций, проводимых при недержании мочи, но наиболее рациональной и малоинвазивной являются операции TVT (Tension-free Vaginal Tape — проведение фиксирующей шейку мочевого пузыря петли трансвагинально) и TОТ (Trans Obturator Tape — проведение фиксирующей шейку мочевого пузыря петли через обтурационное отверстие) или введение в парауретральное пространство специального геля.

Прогноз

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Источник: https://cutw.ru/poleznoevrachu/recomendations/urogenitalnye-rasstroystva-v-klimaktericheskom-periode

Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузальном периоде

Онлайн-консультация врача

Выбрать врача

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Нарушения менопаузы и нарушения в околоменопаузальном периоде делятся на 2 группы: урогенитальные расстройства (УГР), постменопаузальный остеопороз.

УГР – симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген – зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна, развивающийся в климактерическом периоде. Синонимы: урогенитальная атрофия.

Постменопаузальный остеопороз – системное заболевание скелета многофакторной природы, возникающее у женщин в период постменопаузы, как следствие дефицита половых гормонов, и прежде всего эстрогенов. Характеризуется прогрессирующим снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов.

 I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузальном периоде Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

M81.0-постменопаузный остеопороз M81.1-остеопороз после удаления яичников N95-нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде N95.3-состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой N95.8 -другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода N95.9-менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные

Сокращения, используемые в протоколе:

HbeAg – антиген вируса гепатита В βХГЧ – хорионический гонадотропин человека АВ – атрофический вагинит АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину АТ-ТПО – антитела к тиреоиднойпероксидазе АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ДРА – двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия ЗГТ – заместительная гормональная терапия ИФА – иммунофлюоресцентный анализ КУДИ – комплексное уродинамическое исследование ЛГ – лютеинизирующий гормон МНО – международное нормализованное отношение НМ – недержание мочи РФМК – растворимый фибрин мономерный комплекс ТТГ – тиреотропный гормон УГР – урогенитальные расстройства УЗИ – ультразвуковое исследование ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ХС – ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности ХС – ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности ХС-ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности ЭКГ – электрокардиография Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: женщины в пери/постменопаузе, с преждевременной/ранней менопаузой, хирургической менопаузой.

Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, терапевты, врачи общей практики, кардиологи, эндокринологи, урологи, травматологи, фельдшеры.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Forceon Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

Мобильное приложение «MedElement»

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Клиническая классификация УГР [3,4]:

• гиперактивный мочевой пузырь – состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (70% женщин отмечают связь УГР с наступлением климактерия);

• императивный позыв к мочеиспусканию — появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к недержанию мочи (императивное, или ургентное НМ);

• истинное НМ – при напряжении (так называемое стрессовое НМ-непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные и/или гигиенические проблемы);

• смешанное НМ – сочетание стрессового и императивного НМ с преобладанием одного из них.

Классификация УГР по степени тяжести:

• лёгкая степень УГР: симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией;

• средняя степень тяжести УГР: состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении;

• тяжёлая степень УГР: сочетание симптомов АВ, цистоуретрита и смешанного НМ[3,4].

Клиническая классификация постменопаузального остеопороза:

• первичный (возраст зависимая потеря костной массы):

постменопаузальный остеопороз (1 тип);
сенильный остеопороз (2 тип);

• вторичный – осложнение различных патологических состояний и их лечения.

ІІ.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Лабораторные исследования:

• общий анализ мочи;

• цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест;

• определение степени чистоты гинекологического мазка;

• бактериологическое исследование вагинального отделяемого;

• биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, триглицериды, глюкоза, проба на толерантность к глюкозе);

• коагулограмма (определение ПВ-ПТИ-МНО, фактора VII, растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), активности плазминогена, фибриногена в плазме крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов).

Инструментальные исследования:

• УЗИ гинекологическое трансвагинальное;

• маммография;

• вагиноскопия;

• ДРА (рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):

• биохимический анализ крови: определение ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП в сыворотке крови, индекс атерогенности (у женщин с избыточной массой тела);

• определение уровня половых гормонов в сыворотке крови методом ИФА: ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона;

• определение гормонов щитовидной железы в сыворотке крови методом ИФА: Т3, Т4, ТТГ, АТ-ТПО, АТ-ТГ;

• УЗИ печени (у женщин с избыточной массой тела);

• ЭКГ (у женщин с избыточной массой тела);

• КУДИ (комплексное уродинамическое исследование) у женщин с НМ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановая госпитализация

• общий анализ крови (6 параметров);

• общий анализ мочи;

• коагулограмма (определение ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО в плазме крови);

• биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);

• определение группы крови;

• определение резус-фактора крови;

• реакция Вассермана в сыворотке крови;

• определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;

• определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;

• определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;

• определение степени чистоты гинекологического мазка;

• УЗИ органов малого таза;

• ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводится.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• КУДИ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся. Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

При УГР в климактерическом периоде выделяют жалобы, связанные с АВ и расстройством мочеиспускания.

Жалобы, связанные с АВ:

• сухость, зуд, жжение во влагалище;

• диспареуния (болезненность при половом акте);

• рецидивирующие выделения из влагалища;

• контактные кровянистые выделения;

• опущение передней и задней стенок влагалища.

Жалобы, связанные с расстройством мочеиспускания:

• поллакиурию (мочеиспускание более 6–8 раз в сутки);

• никтурию (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь);

• цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);

• НМ при напряжении;

• императивные позывы к мочеиспусканию;

• императивное НМ.

Жалобы при постменопаузальном остеопорозе:

• боль в крестце и поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке и ходьбе (интенсивные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костях, болевой синдром усиливается по мере прогрессирования заболевания);

• деформация тел позвонков, нарушение осанки (формирование кифоза грудного отдела позвоночника);

• уменьшение роста более чем на 2 см в год или на 4 см в течение жизни;

• общая слабость;

• повышенная утомляемость;

• мышечная слабость;

• ощущение тяжести между лопатками;

• снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию.

Физикальное обследование [4.А]:

• оценка индекса массы тела (повышение веса и перераспределение жира с формированием абдоминального и/или висцерального типа ожирения);

• повышение АД;

• сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос;

• гинекологическое исследование: снижение эластичности стенок влагалища, атрофия слизистой влагалища, положительная кашлевая проба, проба Вальсальвы, одночасовой прокладочный тест.

Лабораторные исследования
Цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест: отсутствие патологии шейки матки.
Бактериологическое исследование вагинального отделяемого: определяется видовой и количественный состав вагинальной микрофлоры.

Определение степени чистоты гинекологического мазка: отсутствие лейкоцитарной реакции.

Биохимический анализ крови: снижение чувствительности тканей к инсулину, появление компенсаторной гиперинсулинемии, увеличение уровня глюкозы в плазме натощак, нарушению толерантности к глюкозе, индекс атерогенности свыше 4.

Коагулограмма: повышение фактора VII, снижение уровня тканевого активатора плазминогена и повышение ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), т.е. подавление фибринолиза, снижение эластичности сосудистой стенки и артериального кровотока.

Общий анализ крови 6 параметров: отсутствие воспалительной реакции.
Бактериологическое исследование мочи: отсутствие микрофлоры или наличие условно-патогенной микофлоры в количестве до 105.
Определение уровня половых гормонов и гормонов щитовидной железы: низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%83%D0%B7%D1%8B-%D0%B8-%D0%B4%D1%80%D1%83%D0%B3%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B2-%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%83%D0%B7%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%BC-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%B4%D0%B5/13987

Вагинальная атрофия: этиологические аспекты и современные подходы к терапии

     Вагинальная атрофия – симптом постменопаузы, характеризующийся эстрогендефицитным состоянием у женщин. Урогенитальный тракт особенно чувствителен к снижению уровня эстрогенов. 27–55% всех женщин в постменопаузе испытывают симптомы, связанные с урогенитальной атрофией (уга), затрагивающей половую функцию и качество жизни.

     В клинической картине урогенитальных расстройств в климактерическом периоде выделяют симптомы, связанные с вагинальной атрофией, а также расстройства с мочеиспусканием (цистоуретральная атрофия).

Если вазомоторные симптомы проходят со временем, признаки вагинальной атрофии прогрессируют.

У 40–57% женщин отмечается сухость влагалища, жжение и зуд, диспареуния, кровотечения, недержание мочи, инфекции органов малого таза.

     Стенки влагалища состоят из трех слоев: внутреннего, среднего мышечного и наружного соединительнотканного. Атрофические процессы захватывают мышечные и соединительнотканные структуры, а также мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря.

Особенно выражены они в слизистой влагалища, которая состоит из 4 основных слоев эпителиальных клеток: базального, парабазального (митотически активного), промежуточного гликогенсодержащего и поверхностного слущивающегося.

Эстрогеновые рецепторы в основном располагаются в базальном и парабазальном слоях и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном. Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность базального и парабазального слоев эпителия, пролиферацию влагалищного эпителия.

Следствием прекращения пролиферативных процессов являются исчезновение гликогена – питательной среды для лактобактерий, полное выведение лактобацилл, которые играют ключевую роль в предотвращении заболеваний урогенитального тракта.

Вследствие расщепления гликогена при условии достаточного количества эстрогенов образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду в пределах колебаний РН от 3,8 до 4,4. Подобный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. В период постменопаузы слизистая оболочка утрачивает  защитные свойства, истончается, легко травмируется с последующим инфицированием.

      Для диагностики и оценки эффективности лечения вагинальной атрофии необходимо: РН и подсчет вагинального индекса созревания (ВИС, преобладание клеток базального и парабазального слоев), мультистероидный профиль крови.

ЭСТРОГЕНЫ

         Эстрогены являются главными регуляторами физиологических процессов во влагалище. Все клинические рекомендации по лечению урогенитальной атрофии сходны в том, что наиболее эффективным методом лечения вагинальной атрофии является локальная гормональная терапия эстрогенами.

Для лечения урогенитальной атрофии, сочетающейся с симптомами климактерия, используют системную гормональную терапию. Исследования показали, что локальная терапия устраняет симптомы вагинальной атрофии в 80–90% случаев, а системная терапия – в 75%. Ультранизкие дозы эстрогенсодержащих препаратов обладают  выраженным кольпотропным эффектом.

Учитывая слабое пролиферативное действие на эндометрий при использовании эстрогена, дополнительного введения прогестагена не требуется.  

         Роль дефицита эстрогенов у женщины в патогенезе урогенитальных расстройств в период менопаузы ни у кого не вызывает сомнений.

Однако клиническая картина климактерического синдрома характеризуется широкой вариабельностью проявлений, поэтому не все урогенитальные расстройства в перименопаузе и постменопаузе могут быть объяснены недостаточным эффектом эстрогенов. С возрастом у женщин происходит значительное снижение уровня как эстрогенов, так и андрогенов.

Так, уровень общего и свободного тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона в 45-летнем возрасте составляет в среднем 45%, в 60-летнем – около 30%, в 70-летнем – 10% от уровня этих гормонов у 20-летних женщин.

Дефицит андрогенов, которому у женщин практически не уделяется внимания, оказывает негативное влияние на все органы и системы организма, особенно на половую систему. Применение ультранизких доз локальных эстрогенсодержащих препаратов является безопасным и эффективным подходом к предотвращению и лечению вагинальной атрофии, не имеет ограничений по возрасту и длительности применения.

АНДРОГЕНЫ

     Андрогены у женщин, как и у мужчин, представлены дегидроэпиандростерона сульфатом (ДГЭА-С), дегидроэпиандростероном (ДГЭА), андростендионом, тестостероном и 5α дегидротестостероном (5-α-ДГТ).

Однако в отличие от мужчин концентрация первых трех гормонов у женщин выше, чем концентрация двух последних. Секреция андрогенов в надпочечниках регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ), в яичниках – лютеинезирующим гормоном (ЛГ).

У женщин около 25% андрогенов образуется в яичниках, 25% – в надпочечниках, остальные синтезируются в периферических тканях. После наступления менопаузы основным местом синтеза андрогенов становятся яичники.

         Андрогеновые рецепторы широко представлены в головном мозге, в изобилии – в женской мочеполовой системе, хотя влияние андрогенов на состояние влагалища изучено недостаточно.

Слизистая оболочка влагалища во время возбуждения выделяет муцин и вагинальный транссудат (эстрогензависимая функция), секреция которых у женщин является андрогензависимой.

Известно также, что уровень эстрогенов в крови влияет на экспрессию андрогеновых рецепторов во влагалище: у женщин, получающих препараты эстрогенов, плотность андрогеновых рецепторов оказывается ниже, чем у тех, кто такие препараты не получает.

При этом показано, что плотность андрогеновых рецепторов в менопаузе существенно уменьшается. Следовательно, уменьшение плотности андрогеновых рецепторов у женщин в постменопаузе в сочетании с возрастным снижением уровня андрогенов в сыворотке крови у них может быть причиной уменьшения андроген-чувствительности  тканей влагалища.

      Кроме того, в женской половой системе наряду с эстрогензависимыми эффектами регуляции регионарного кровообращения выявлена андрогензависимая NO-опосредованная вазодилатация.

Таким образом, уровень эстрогенов у женщин является основным, но не единственным механизмом, обеспечивающим рост клеток гладкой мускулатуры влагалища, а также регулирующим метаболизм соединительной ткани и синтез оксида азота. При дефиците эстрогенов происходит истончение эпителия влагалища, что делает его восприимчивым к травмам и инфекциям.

Однако вагинальный эпителий у женщин, которым вводили тестостерон или ингибиторы ароматазы, также демонстрировал увеличение числа слоев клеток, их толщины и числа митозов. 

Эстрогены, с другой стороны, снижают активность  NO-синтазы и повышают активность L-аргиназы, что может привести к относительному дефициту оксида азота и ослаблению релаксации вагинальной ткани.

Таким образом, можно предположить, что при нормальном уровне эстрогенов имеющаяся у женщины диспареуния может быть проявлением дефицита вазомиорелаксирующего влияния андрогенов на мочеполовую систему, мионейроваскулярной  недостаточностью и спазмом мышц тазового дна на фоне дефицита андрогенов. 

         Возрастное снижение уровня андрогенов у женщин коррелирует  с развитием симптоматики цистоуретральной и вагинальной атрофии.

В мышцах тазового дна и нижних мочевых путях имеется огромное количество андрогеновых рецепторов, что делает эти группы мышц  также высокочувствительными к анаболическим эффектам андрогенов у женщин.

Несмотря на то, что эстрогензаместительная терапия оказывает выраженное положительное влияние на клинические проявления урогенитальных расстройств, у 30–40% системная заместительная гормональная терапия (ЗГТ) не эффективна, поэтому обычно назначают местную терапию эстриолом, основным биологическим эффектом которого является трофическое воздействие на нижние отделы урогенитального тракта. Однако даже при таком подходе у значительного числа пациенток проблемы сохраняются. 

Современное видение

       Зарубежные и российские исследования показывают, что применение тестостерона в постменопаузе может быть эффективным средством лечения вагинальной атрофии, никтурии, недержания мочи как на фоне системной и локальной ЗГТ, так и без нее. Необходим индивидуальный подход к лечению урогенитальных расстройств, учитывающий разные типы течения пери- и менопаузы.

Так, пациентки с клинически и лабораторно (мультистероидный профиль, определяемый масс-спектральным методом) подтвержденным дефицитом андрогенов не должны получать препарат ЗГТ с антиандрогенными свойствами, в связи с тем что ряд жалоб, обусловленных дефицитом эстрогенов, могут только усугубиться.

В то время как при сохраненной секреции андрогенов назначение препаратов с андрогенной активностью может привести к нежелательным явлениям андрогенизации: спровоцировать рост волос на лице, прибавку мышечной массы, повысить сальность кожи, чрезмерно повысить либидо.

           Ряд экспериментальных исследований показали эффективность применения андрогенных препаратов – ДГЭА и тестостерона у пациенток в постменопаузе  с сексуальными нарушениями и урогенитальными расстройствами.

Андрогенные препараты для лечения вагинальной атрофии применяются в качестве эффективных и безопасных средств в виде трансдермального геля тестостерона пропионата, перорального тестостерона ундеканоата интравагинального геля дегидроэпиандростерона (DHEA) – 0,25% (3,25 мг), 0,5% (6,5 мг) и 10% (13 мг).

Крем с 0,5% DHEA оказался самым оптимальным для лечения вагинальной атрофии, он эффективен и существенно не влияет на сывороточный уровень эстрогенов. 

         Помимо перечисленных выше методов лечения вагинальной атрофии, на сегодняшний день существуют такие, как терапия препаратами эстриола с низкими и ультранизкими дозами (0,3 мг и менее 0,1 мг) в сочетании с лактобактериями, селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов (оспемифен), а также терапия комбинацией конъюгированных эстрогенов и базедоксифена – селективного модулятора  эстрогеновых рецепторов, известной как тканевой селективный эстрогенный комплекс (TSEC), эффективный в соотношении 20 мг/ 0,625 мг.  

       Таким образом, местная терапия имеет ряд преимуществ перед системным введением препаратов, позволяет избежать первичного метаболизма в лечении, максимально воздействует на эндометрий, имеет низкую гормональную нагрузку, минимальные побочные эффекты, не требует добавления  прогестагенов, оказывает в основном локальный эффект. Учитывая патогенез вагинальной атрофии (дефицит не только эстрогенов, но и андрогенов, влияющих на качество мышечной ткани малого таза, сократительную способность мочевого пузыря) рекомендована также терапия с применением интравагинальных гелей (дегидроэпиандростерона), селективных тканевых эстрогеновых комплексов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов и негормональных методов лечения, а также комбинированных препаратов, содержащих  ультранизкодозированный эстриол и лактобактерин. 

         Несмотря на то что эффективность лечения высока, не стоит забывать о профилактике заболевания: сохранение регулярной половой жизни очень важно в период менопаузы. При половом акте улучшается циркуляция крови, а семенная жидкость содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, способствующие сохранению вагинальной ткани.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/oxy/vaginalnaia-atrofiia-etiologicheskie-aspekty-i-sovremennye-podhody-k-terapii-5b1a578383090566c2b9796a